Читая мысли

Когда речь заходит о пациенте 23, Адриан Оуэн до сих пор начинает говорить с воодушевлением. Этому пациенту было всего 24 года, когда его жизнь рухнула в результате автомобильной аварии. Живой, но без способности отвечать, он в течение пяти лет находился в том состоянии, которое неврологи называют вегетативным, когда Оуэн, тогда нейролог из Кембриджского Университете (Великобритания) вместе и коллегами из Лезкого университета (Бельгия), поместили его в прибор фМРТ и начали задавать ему вопросы.

Это было невероятно, но он отвечал. Изменения кровообращения в некоторых областях мозга травмированного человека убедили Оуэна в том, что пациент 23 при сознании и способен к общению. Это было первое подтверждение обмена информацией с кем-то в вегетативном состоянии.

Пациенты в этом состоянии выходили из комы и будто просыпались. Некоторые части их головного мозга функционируют, и они могут скрежетать зубами, кривляться или двигать глазами. Также у таких пациентов есть циклы сна и бодрствования. Однако они никак не показывали, что осознают окружающую среду и врачи полагали, что части головного мозга, ответственные за познание, восприятие, память и намерения получили принципиальные повреждения. Обычно их считали потерянными.

Открытие Оуэна, о котором он говорил в 2010 году, привело в СМИ фурор. Специалист по медицинской этике Джозеф Финс и невролог Николас Шиф оба из Медицинского колледжа Уэйла Корнелла (Нью-Йорк) назвали «фактором, который может полностью изменить клиническую практику». Университет Западного Онтарио (Лондон, Канада) вскоре переманил Оуэна из Кембриджа предоставив 20 млн. канадских долларов (19,5 млн.долл.США) на создание более надежной технологии, дешевой, точной — все, что с самого начала Оуэн считал крайне важным, чтобы быть способным помочь сотням тысяч людей в вегетативном состоянии по всему миру. «Очень трудно открывать канал для общения с пациентом, а впоследствии не иметь возможности покинуть этот канал для него и его родных, чтобы они могли общаться постоянно», — говорит он.

Многие ученые не согласны с утверждением Оуэна о наличии сознания у таких больных. Однако Оуэн имеет практический подход в использовании технологии и надеется, что благодаря ей сможет определить пациентов, которые смогут ответить на реабилитацию, направлять дозирования анальгетиков и даже исследовать чувства и желания некоторых пациентов. «Когда мы сможем сделать что-то полезное для пациентов и их семей», — говорит он.

Он до сих пор не может задать пациентам самый больной вопрос — они хотят, чтобы их жизнеобеспечения прекратилось — говоря, что сейчас слишком рано думать о таком использовании методики. «Последствия поставленных вопросов очень сложные, и мы должны быть абсолютно уверены относительно того, что делать с ответами перед тем, как начинать это дело», — предупреждает он.

Потерянный и найденный

Рыжеватый и бородатый Оуэн производит хорошее впечатление на слушателя и не боится публичных выступлений. Его домашняя страница полная ссылок на телевизионные и радиопрограммы с его участием. Он читает лекции для научных кругов и общественности уверенно и четко.

Оуэн говорит, что его эксперименты берут начало в конце 1990-х годов, когда его пригласили написать обзор клинического использования для таких технологий, как фМРТ. Он сказал, что у него была «странный кризис убеждений». Сканирование мозга подтвердило многое, что было известно из исследований отражения мозга, говорит он, однако оно не давало ничего нового. «Мы просто разработали психологические тесты и смотрели, что происходит», — говорит Оуэн. Относительно истинного клинического использования: «Я понял, что его нет. Мы все поняли это ».

Оуэн хотел найти такое использование. Он и его коллеги получили свой шанс в 1997, когда работали с 26-летней пациенткой Кейт Бейнбридж. Вследствие вирусной инфекции она находилась в коме — состояние, которое обычно длится от двух до четырех недель, после чего пациент умирает, полностью выздоравливает или, очень редко, переходит в вегетативное состояние или состояние минимального сознания — эту категорию определили недавно и она характерна непродолжительными периодами сознательной деятельности.

Через несколько месяцев после того, как инфекция была устранена, состояние Кейт Бейнбридж было диагностировано как вегетативное. Оуэн уже использовал позитрон-эмиссионную томографию на здоровых пациентах, чтобы показать, что часть мозга, которая называется веретенообразной зоной лица (FFA) активируется, когда человек видит знакомое для нее лицо. Когда команда показала такие лица Бейнбридж и сканировала ее мозг, «он засиял, как рождественская елка, особенно FFA, — говорит Оуэн. — Это было начало всего». Стало ясно, что в Бейнбридж осталась значительная мозговая активность и она хорошо отвечала на реабилитацию. В 2010 году, еще в коляске на колесах, но все равно — полная жизни, она написала Оуэну благодарность за то сканирование мозга. «Мне страшно даже подумать, что могло бы произойти, если бы это было не со мной, — пишет она. — Это какая-то магия, там была именно я».

Оуэн перешел от визуальных до аудио тестов — «выше по ступенькам познания, от основного улавливания звуков к улавливанию языка и затем к ее пониманию». Например, он говорил людям в вегетативном состоянии фразы, содержащие омонимы (вроде «Девушка держала в руках косу»). Двойное значение заставляет мозг больше работать, и это видно на характерных снимках фМРТ у здоровых людей — если, конечно, они понимают слова. У одного из пациентов Оуэна, 30-летнего мужчину, который потерял дееспособность вследствие инсульта, был снимок похожего характера. Однако не всех это убедило в том, что такие признаки указывают на сознание. «Каждый раз, когда я иду к неврологу или анестезиолога и говорю« он понимает язык », они спрашивают« а он в сознании? ». Оуэн понял, что ему нужен другой эксперимент, чтобы убедить скептиков.

Или кто-то хочет поиграть в теннис?

Стоял июнь 2006. Проходил теннисный турнир «Уимблдон», и в своем исследовании Оуэн взял снимки фМРТ 23-летней женщины в вегетативном состоянии, которую он попросил представить, что она играет в теннис и ходит по комнатам своего дома. Когда здоровые люди в сознании представляют игру в теннис, в них видно стойку активность в области коры головного мозга, ответственного за движение — дополнительной моторной зоны, а когда они думают о передвижении по дому, возрастает активность в парагипокамповий извилине, находящийся посередине мозга. Схемы мозговой активности женщины, которая после автомобильной аварии уже пять месяцев не способна была к общению с окружающими, были поразительно подобны схемм здоровых добровольцев, которые представляли себе те же действия — это, по мнению Оуэна, убедительное доказательство наличия сознания. Результат, опубликованный в статье на одну полосу в журнале Science , вызвал интерес и неверие. «Мне поступали электронные письма двух типов. Люди говорили или «это классно» или «как вы вообще можете говорить, что эта женщина в сознании?», — Говорит Оуэн.

Другие исследователи утверждали, что ответ — это не признак сознания, а бессознательный рефлекс, как коленный. Физиолог из Калифорнийского университета  Дэниэл Гринберг в письме в журнал Science высказывал предположение, что «мозговая активность была бессознательно запущена последнему слову инструкции, которое всегда касается того предмета, который нужно представить».

Однако Оуэн не оставил это просто так. Сотрудничая с неврологом Стивеном Лориса с Лезкого университета, Оуэн показал, что из 54 пациентов в вегетативном состоянии или в состоянии минимального сознания пять отвечают так же, как и первая его пациентка. Четверо из них были в вегетативном состоянии. После уточнения методов, исследователи попросили пациента 23 использовать эту способность для ответа на вопрос: для «да» представлять, что он играет в теннис и для «нет» — что он ходит по дому. После этого они задали ряд вопросов, ответ на которые не был известен техникам, которые фиксировали изображение мозга.

Твоего отца зовут Томас? Нет. Твоего отца зовут Александр? Да. У тебя есть братья? Так. У тебя есть сестры? Нет. Этот эксперимент был не из легких для пациента. Протокол Оуэна требовал, чтобы пациент фокусировался на ответа в течение 30 секунд, а затем в течение 30 секунд отдыхал, и так — снова и снова.

Против монитора компьютера, на который выводились данные фМРТ Оуэн рисует синюю черту, которая указывает на активность дополнительной моторной зоны — ответ «да» — если таковая возникает в «время для ответа». Красная линия, что указывает на активность парагипокамповои извилины — значит «нет». Линии очень четкие и понятные, поэтому Оуэн, которому нравится каламбуры, называет свое участие «безмозглым». «Вам не нужно быть экспертом по функциональной диагностики, чтобы понять, что именно хочет сказать пациент», — говорит он. Пациент ответил на пять вопросов из шести. На шестой вопрос не было четкого сигнала.

Эксперт по сканированию мозга Рассел Полдрак из Техасского университета (Остин) называет методы Оуэна изобретательными. «Когда я хочу привести пример того, что фМРТ показало нам что-то, чего мы раньше не знали, я рассказываю именно об этих исследованиях», — говорит он.

Однако клинический нейролог с Имперского колледжа (Лондон) Парашкев Начева критикует работу «за подтверждение того, что сознание — бинарное явление». Многие пациенты, например, имеющие некоторые виды эпилептических припадков, демонстрируют ограниченный отзыв бессознательно. Начева говорит, что нужно больше данных, чтобы показать, на какой ступени сознания находятся люди в вегетативном состоянии.

Оуэн соглашается, что сознание — это не та способность, которая либо есть, либо ее нет. Он считает ее «способностью, возникающий при совместной работе многих« модулей »мозга». В показанных упражнениях участвовало достаточно таких модулей, чтобы считать пациентов в сознании, говорит он. Человеку нужно иметь долговременную память, чтобы знать, что такое теннис, кратковременную, чтобы запомнить вопросы или выбрать нужное желание для ответа. Наконец, Оуэн не заинтересован в обнаружении порогового значения сознания или предоставлении четкого определения этого состояния. Он использует подход «я знаю, если я это вижу». Ответ на команды и вопросы — коммуникация — это несомненная сознательная деятельность, с его точки зрения. «В конце концов, если они скажут, что нет причин считать, что пациент в состоянии сознания, я отвечу» хорошо, но у меня так же нет причин вам верить », — говорит он.

Пока только в США в вегетативном состоянии находятся десятки тысяч людей. Оуэн считает, что до 20% людей способны к общению, они просто не имеют возможности это сделать. «Мы видим в них пациентов, наглухо закрытых в себе», — говорит Оуэн.

Сейчас Оуэн хочет передать свою технологию клиническим врачам и членам семей пациентов. Сейчас технология может сделать очень мало. Первая женщина, задействованная в «теннисных» тестах умерла в прошлом году, а пациента 23, из логистических и финансовых причин, опросили только один раз. Даже если человека в вегетативном состоянии «находят», нет никакой гарантии, что он или она смогут в будущем вернуться к нормальной жизни. Однако все же Оуэн настаивает на том, что «определение» пациента в состоянии сознания помогает семьям справиться с трагедией. «Они хотят знать, чем на самом деле является диагноз, чтобы двигаться дальше и жить с этим. Сомнения и неуверенность — это всегда плохо ».

Два года назад Оуэн получил семилетний грант на 10 млн.долл. от канадской Кафедры ведущих исследований и это один на 10 млн.долл. от Университета Западного Онтарио. Он движется вперед, вместе со своей командой: тремя новыми членами профессорско-преподавательского состава и группой пост-доков и аспирантов.

Первой целью программы является повторить результаты фМРТ используя электроэнцефалограмму (ЭЭГ). ЭЭГ не имеет такой точности, как фМРТ, и она не дает возможности так глубоко заглянуть в мозг, поэтому области, задействованы во время игры в теннис непригодные к использованию, говорит Оуэн. Однако другие задачи — представления движения пальцами рук или ног — дают сигнал, который можно четко определить после нескольких повторов. Кроме того, ЭЭГ — дешевая, достаточно мобильная и быстрая методика (несколько миллисекунд задержки по сравнению с 8 секундами для фМРТ), следовательно исследователи смогут поставить до 200 вопросов в течение 30 минут. «С одной попытки нельзя быть уверенным, что пациент говорит« да », но если он дает 175 правильных ответов из 190, это уже очевидно».

Сейчас, используя ЭЭГ, Оуэн планирует работать с 25 людьми в вегетативном состоянии ежегодно. Он также будет иметь к своим услугам «EEGeep» — джип, оборудованный экспериментальным оборудованием, которое позволит исследователям ездить по стране и тестировать пациентов, которых перевезти в Западный Онтарио.

Цель — определить другие системы мозга, такие, как обоняние или вкус, которые могут остаться неповрежденными и быть использованы для общения. Например, если представлять, что сосешь лимон, производится изменение уровня pH во рту и четкий сигнал в мозге. Оуэн показал, что понимание шуток создает характерную ответ у здоровых людей и планирует использовать это на пациентах в вегетативном состоянии. Он надеется, что сможет использовать эти тесты, чтобы отыскать некоторый уровень ответа у пациентов, которые не могут дать схему игры в теннис или движения комнатами из-за повреждения в мозге.

К тому же исследования определят, у пациентов потенциал для углубления интеллекта. Оуэн считает, что некоторые люди в вегетативном состоянии смогут когда-то передавать свои надежды и пожелания, возможно, как издатель французской газеты Доминик Боби, который диктовал свои мемуары, мигая глазом. «У меня нет причин считать, что у них не такое богатство мысли, хотя, конечно, не у всех», — говорит Оуэн.

Его технология также может радикально повлиять на лечение. Оуэн уже спрашивал пациентов, испытывают ли они боль. Такие ответы могут быть полезными в дозировке анальгетиков, а подобные тесты можно использовать даже во время интенсивного лечения, чтобы управлять ресурсами реабилитации, говорит аспирант Лоретта Нортон, проводит исследования именно с этой целью. Однако она признает, что это может быть спорным.

Время для принятия решения

Методы Оуэна ставят людей перед более тяжелыми дилеммами. В частности, можно влиять на решение семьи или врачей прекратить жизнь. Если пациент отвечает на вопросы и демонстрирует некоторую форму сознания, он или она переходят из категории «нельзя позволить умереть» в категорию «обычно не позволяют умереть», говорит Оуэн. Начева говорит, что признание сознания у таких пациентов ставит их семью в неловкое положение. Кто-то будет надеяться и радоваться, что его родственник «до сих пор где-то рядом». Другой будет обременен перспективой поддерживать в таком родственники жизни, ибо обнаруживает слабые признаки его сознания.

Еще страшнее с точки зрения этики ставить такой вопрос непосредственно пациенту. Финс и Шиф задаются, могут пациенты показать что они понимают сложность такого вопроса, потому что оно обычно требует осознанного согласия.

Оуэн надеется, что однажды пациентам можно будет задать наиболее сложные вопросы, однако он говорит, что понадобится новая этическая и нормативно-правовая база. И понадобится еще много лет, говорит он, «пока мы не получим четкого убеждения, что у пациента осталось достаточно когнитивных и эмоциональных способностей, чтобы принимать такое трудное решение». Сейчас он избегает такого вопроса. «Если ответ будет« нет », это немного взбодрит, но никогда нельзя знать наперед». Ответ «да» будет досадной, отрицательно и загонять в тупик.
Сейчас Оуэн надеется использовать технологию, чтобы найти других пациентов, способных отвечать на лечение — как Кейт Бейнбридж — либо Оуэн описывает своей «мотивирующей силой». «Иначе, — говорит он, — для чего тогда это все?»

29.04.2015

Поделиться в соц. сетях

Опубликовать в Google Buzz
Опубликовать в Google Plus
Опубликовать в LiveJournal
Опубликовать в Мой Мир
Опубликовать в Одноклассники

Добавить комментарий